【物 价】遂昌县人民医院特需医疗服务项目价格
发布时间：2021-05-13
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| 遂昌县人民医院特需医疗服务项目价格 | |||||||||||||||||||||||
| 序号 | 费用名称 | 单位 | 项目单价（单位：元） | 医保自负比例 | 备注 | ||||||||||||||||||
| 院际会诊服务 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 市级专家 | 次 | 3000-5000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 2 | 省级专家 | 次 | 5000-8000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 3 | 国内知名专家 | 次 | 5000-15000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 远程会诊 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 远程会诊费(单科专家) | 人次 | 360 | 100% | 由上级医院会诊,需提前预约，按预约时间会诊。每增加1个专科加收200元 | ||||||||||||||||||
| 2 | 远程会诊费（急诊） | 人次 | 800 | 100% | 由上级医院当日会诊 | ||||||||||||||||||
| 3 | 常规可视远程ICU(CCU)会诊 | 人次 | 1000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 4 | 疑难可视远程ICU(CCU)会诊 | 人次 | 1300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 预约特需门诊服务 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 疑难病多学科名医诊断挂号费 | 次 | 500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 2 | 专家门诊（副高） | 次 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 3 | 专家门诊（正高） | 次 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 口腔科特需项目 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 单层垫底 | 牙 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 2 | 双层垫底 | 牙 | 30 | 100% | |||||||||||||||||||
| 3 | 复合材料盖髓剂 | 牙 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 4 | 进口树脂充填 | 牙 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 5 | 特殊锥度根管预备（镍钛机扩）（加收） | 根管 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 6 | 特殊锥度牙胶尖 | 根管 | 10 | 100% | |||||||||||||||||||
| 7 | 特殊根管糊剂 | 根管 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 8 | 第三磨牙根管预备（加收） | 根管 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 9 | 第三磨牙根管充填（加收） | 根管 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 10 | 钙化桥打通术 | 根管 | 80 | 100% | |||||||||||||||||||
| 11 | 根管长度测量 | 根管 | 10 | 100% | |||||||||||||||||||
| 12 | 氟保护漆 | 人次 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 13 | 美容光固化树脂 | 牙 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 14 | 美容光固化树脂（大面积） | 牙 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 15 | 光固化牙弓夹板固定 | 牙 | 40 | 100% | |||||||||||||||||||
| 16 | 拆烤瓷冠铸造冠 | 基牙 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 17 | 瓷熔附钴铬合金烤瓷牙 | 牙 | 800 | 100% | |||||||||||||||||||
| 18 | BEGO烤瓷牙 | 牙 | 1500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 19 | 纤维桩 | 支 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 20 | 隐形义齿 | 副 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 21 | 隐形义齿（每加一牙) | 牙 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 22 | 氧化锆全瓷牙（国产) | 牙 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 23 | 氧化锆全瓷牙（进口) | 牙 | 3500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 24 | 镍铬合金基托（大） | 单颌 | 750 | 100% | |||||||||||||||||||
| 25 | 镍铬合金基托（中） | 单颌 | 450 | 100% | |||||||||||||||||||
| 26 | 钛合金基托（大） | 单颌 | 1600 | 100% | |||||||||||||||||||
| 27 | 钛合金基托（中） | 单颌 | 1300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 28 | 纯钛基托（大） | 单颌 | 4300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 29 | 纯钛基托（中） | 单颌 | 3500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 30 | 纯钛基托（小） | 单颌 | 2800 | 100% | |||||||||||||||||||
| 31 | BEGO基托（大） | 单颌 | 1700 | 100% | |||||||||||||||||||
| 32 | BEGO基托（中） | 单颌 | 1400 | 100% | |||||||||||||||||||
| 33 | BEGO基托（小） | 单颌 | 1100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 34 | 抗冲击树脂基托 | 单颌 | 1000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 35 | 塑料基托（大） | 单颌 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 36 | 塑料基托（中） | 单颌 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 37 | 塑料基托（小） | 单颌 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 38 | 义齿排牙（进口） | 牙 | 80 | 100% | |||||||||||||||||||
| 39 | 义齿排牙（合资） | 牙 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 40 | 义齿排牙（国产） | 牙 | 30 | 100% | |||||||||||||||||||
| 41 | 活动义齿添牙 | 牙 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 42 | BPS法制作总义齿 | 副 | 4800 | 100% | |||||||||||||||||||
| 43 | 瓷贴面（国产） | 牙 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 44 | 瓷贴面（进口） | 牙 | 3500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 45 | 渗透树脂修复 | 牙 | 400 | 100% | |||||||||||||||||||
| 46 | 微创拔牙（每牙加收） | 牙 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 47 | 喷砂美白 | 牙 | 5 | 100% | |||||||||||||||||||
| 48 | 义齿软衬 | 单颌 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 49 | 硅橡胶取模 | 单颌 | 80 | 100% | |||||||||||||||||||
| 50 | 进口聚羧酸锌粘固粉 | 基牙 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 51 | 钛合金按扣式附着体 | 单位 | 1200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 52 | 栓道附着体 | 单位 | 1500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 53 | MKY附着体 | 单位 | 3000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 54 | 冷光美白术［第二疗程］ | 次 | 900 | 100% | |||||||||||||||||||
| 55 | 冷光美白术［初次］ | 次 | 1800 | 100% | |||||||||||||||||||
| 56 | 错颌畸形初检 | 次 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 57 | 错颌畸形治疗设计 | 次 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 58 | 高分子脱敏剂治疗 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 59 | 固定矫正器初次装配费 | 人次 | 1000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 60 | 恒牙期错颌固定矫治器正畸治疗 | 全颌 | 8000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 61 | 恒牙期错颌固定矫治器正畸治疗[半颌] | 半颌 | 4000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 62 | 恒牙期错颌固定矫治器正畸治疗[第一阶段] | 全颌 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 63 | 恒牙期错颌固定矫治器正畸治疗[第二阶段] | 全颌 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 64 | 恒牙期错颌固定矫治器正畸治疗[第三阶段] | 全颌 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 65 | 恒牙期错颌固定矫治器正畸治疗[第四阶段] | 全颌 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 66 | 功能矫治器正畸治疗 | 次 | 2400 | 100% | |||||||||||||||||||
| 67 | 活动矫治器正畸治疗 | 次 | 1500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 68 | 隐形矫治器正畸治疗 | 全颌 | 20000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 69 | 更换弓丝 | 根 | 80 | 100% | |||||||||||||||||||
| 70 | 更换托槽 | 个 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 71 | 更换带环 | 个 | 80 | 100% | |||||||||||||||||||
| 72 | 活动功能矫正器[进口材料] | 副 | 1500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 73 | OSAS矫正器 | 副 | 1500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 74 | 固定式功能矫正器[Forsus] | 副 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 75 | 进口陶瓷托槽[全口] | 套 | 3500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 76 | 进口单晶陶瓷托槽 | 套 | 6000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 77 | 国产自锁托槽 | 套 | 2000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 78 | 进口自锁托槽 | 套 | 4000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 79 | 进口陶瓷自锁托槽 | 套 | 8000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 80 | 全口隐形矫正（不含加工费） | 套 | 11800 | 100% | |||||||||||||||||||
| 81 | 进口快速扩弓装置 | 副 | 1000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 82 | 推磨牙向后装置 | 副 | 500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 83 | 口外弓 | 根 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 84 | 头帽、安全颈带 | 只 | 100 | 100% | |||||||||||||||||||
| 85 | 腭杆，舌弓 | 副 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 86 | NACE弓 | 副 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 87 | 平导、颌垫 | 副 | 200 | 100% | |||||||||||||||||||
| 88 | 前方牵引装置 | 副 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 89 | 国产微型种植支抗钉 | 枚 | 500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 90 | 正畸保持器 | 副 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 91 | 正畸保持器[进口材料] | 副 | 600 | 100% | |||||||||||||||||||
| 92 | 种植牙手术费 | 牙 | 2700 | 100% | |||||||||||||||||||
| 93 | 种植牙下部结构 | 牙 | 5000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 94 | 复杂种植牙下部结构 | 牙 | 7000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 95 | 骨水平种植牙下部结构 | 牙 | 6000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 96 | 复杂骨水平种植牙下部结构 | 牙 | 8000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 97 | 种植牙基台 | 牙 | 4000 | 100% | |||||||||||||||||||
| 98 | 种植牙上部修复 | 牙 | 1000 | 100% | |||||||||||||||||||
| “中医治未病服务”特需医疗服务项目 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 中医体质辨识 | 次 | 60 | 100% | |||||||||||||||||||
| 2 | 中医证素辨识 | 次 | 120 | 100% | |||||||||||||||||||
| 3 | 中医脉象辨识 | 次 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 4 | 中医舌象辨识 | 次 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 5 | 中医体质易患疾病判定 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 6 | 中医脏腑经络辨识 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 7 | 中医膳食调摄方案 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 8 | 中医情志调摄方案 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 9 | 中医起居调摄方案 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 10 | 中医运动调摄方案 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 11 | 中医经络调摄方案 | 次 | 20 | 100% | |||||||||||||||||||
| 12 | 中医专家证候辨识 | 次 | 30 | 100% | |||||||||||||||||||
| 13 | 中医专家调摄方案 | 次 | 30 | 100% | |||||||||||||||||||
| 14 | 中医整体调摄方案优惠套餐 | 次 | 60 | 100% | 包括以上7到11项 | ||||||||||||||||||
| “保健膏方门诊及膏方煎制”特需医疗服务项目 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 保健膏方 | 每剂 | 100% | 指针对患者体症或根据患者要求开具的保健膏方 | |||||||||||||||||||
| 2 | 膏方煎制费 | 每剂 | 160 | 100% | 按膏方进行药材煎制。 | ||||||||||||||||||
| “特需自选体检服务项目” | 100% | ||||||||||||||||||||||
| 1 | 体检套餐A （男） | 套 | 387 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规、尿常规、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、胸部DR、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱B超 | ||||||||||||||||||
| 2 | 体检套餐A （女） | 套 | 685 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规、尿常规、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、胸部DR、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱子宫及附件B超、乳腺B超、常规妇检、TCT | ||||||||||||||||||
| 3 | 体检套餐B（男） | 套 | 635 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规、尿常规、血肝肾功能血糖血脂、心电图、胸部DR、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺B超、甲状腺B超、血AFP+CEA+CA19-9、血前列腺二项 | ||||||||||||||||||
| 4 | 体检套餐B（女） | 套 | 933 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规、尿常规、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、胸部DR、肝胆胰脾肾输尿管膀胱子宫附件B超、乳腺B超、甲状腺B超、常规妇检、TCT 、血女性肿标五项 | ||||||||||||||||||
| 5 | 体检套餐C（男） | 套 | 968 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规+CRP 、尿常规、血糖化血红蛋白、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、骨密度、胸部CT平扫、甲状腺B超、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺B超、血AFP+CEA+CA19-9 、血前列腺二项 | ||||||||||||||||||
| 6 | 体检套餐C（女） | 套 | 1266 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规+CRP 、尿常规、血糖化血红蛋白、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、骨密度、胸部CT平扫、甲状腺B超、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱子宫及附件B超、乳腺B超、常规妇检、TCT 、血女性肿标五项 | ||||||||||||||||||
| 7 | 体检套餐D（男） | 套 | 1181 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规+CRP 、尿常规、血糖化血红蛋白、血甲状腺功能常规、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、骨密度、胸部CT平扫、甲状腺B超、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺B超、血AFP+CEA+CA19-9 、血前列腺二项、动脉硬化测定 | ||||||||||||||||||
| 8 | 体检套餐D（女） | 套 | 1479 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规+CRP 、尿常规、血糖化血红蛋白、血甲状腺功能常规、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、骨密度、胸部CT平扫、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱子宫及附件B超、乳腺B超、甲状腺B超、常规妇检、TCT 、血女性肿标五项、动脉硬化测定 | ||||||||||||||||||
| 9 | 体检套餐E（男） | 套 | 1796 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规+CRP、尿常规、血糖化血红蛋白、血甲状腺功能全套、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、骨密度、胸部CT平扫、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱前列腺B超、甲状腺B超、血AFP+CEA+CA19-9、血前列腺二项、碳14呼气试验、MR | ||||||||||||||||||
| 10 | 体检套餐E（女） | 套 | 2094 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、血常规+CRP、尿常规、血糖化血红蛋白、血甲状腺功能全套、血肝肾功能、血糖、血脂、心电图、骨密度、胸部CT平扫、肝胆胰脾双肾输尿管膀胱子宫及附件B超、乳腺B超、甲状腺B超、常规妇检、TCT 、女性肿标五项、碳14呼气试验、MR | ||||||||||||||||||
| 11 | 妇科体检套餐A | 套 | 306 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、常规妇检、TCT 、子宫附件乳腺B超 | ||||||||||||||||||
| 12 | 妇科体检套餐B | 套 | 556 | 100% | 一般情况、五大科物理检查、常规妇检、TCT 、子宫附件乳腺B超、HPV 、阴道镜 | ||||||||||||||||||
| 救护车转运特需服务费 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 救护车[送病人] | 公里 | 5 | 100% | 按来回里程计取，过路过桥费按实际产生费用另收 | ||||||||||||||||||
| 2 | 医护人员护送费 [100公里以内] | 人/次 | 300 | 100% | |||||||||||||||||||
| 3 | 医护人员护送费【 100-199公里】 | 人/次 | 400 | 100% | |||||||||||||||||||
| 4 | 医护人员护送费【 200-299公里】 | 人/次 | 500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 5 | 医护人员护送费 【300-400公里】 | 人/次 | 600 | 100% | |||||||||||||||||||
| 产科项目 | |||||||||||||||||||||||
| 1 | 新生儿油浴 | 次 | 25 | 100% | |||||||||||||||||||
| 2 | 新生儿抚触 | 次 | 25 | 100% | |||||||||||||||||||
| 3 | 新生儿沐浴 | 次 | 25 | 100% | |||||||||||||||||||
| 4 | 导乐分娩 | 人次 | 800 | 100% | |||||||||||||||||||
| 5 | 无痛分娩 | 人次 | 1500 | 100% | |||||||||||||||||||
| 6 | 床旁护理（母婴所有护理在床旁完成） | 日 | 80 | 100% | |||||||||||||||||||
| 7 | 新生儿游泳（包含沐浴和抚触） | 人次 | 50 | 100% | |||||||||||||||||||
| 8 | 特需病房 | 床日 | 500 | 100% | |||||||||||||||||||
